【导语】:淮南市职工医保结算由定点医疗机构医保办应将参保职工发生的费用报送至市医保中心审核、结算,具体内容详见正文。
淮南市职工医保待遇结算
第一节 审 核
▶定点医疗机构医保办应将参保职工本月发生的基本医疗费用等材料汇总,于次月十日前报送市医保中心审核、结算、支付,节假日顺延。
▶市医保中心应及时审查各定点医疗机构报送的有关结算费用材料,并与电脑终端提供的数据进行核对,凡不符合基本医疗保险规定的费用,不予支付。
第二节 标 准
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(1)在职人员:一级及以下、二级、三级医院住院治疗,符合规定的医疗费用,报销比例分别为91%、89%、87%。
(2)退休人员:一级及以下、二级、三级医院住院治疗,符合规定的医疗费用,报销比例分别为93%、91%、89%。
▶参保职工在定点医疗机构住院治疗,在一个医保结算年度内,首次“门槛费”为一级医院为400元、二级医院为500元、三级医院为700元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元,自第四次起及以上住院按第三次标准执行,所就医的医院属于三级医疗机构,首次住院“门槛费”按照700元扣除,如果是本年度的第二次住院,“门槛费”按照650元扣除。
▶在2023年1月起淮南市退休职工办理了异地安置的参保群众在备案地和参保地可双向享受本市医保待遇。异地安置人员在备案地就医结算时,基本医疗保险基金“门槛费”、支付比例、最高支付限额执行我市规定的市内就医时的标准。异地安置人员备案有效期内回市内就医的,可以在市内享受医保结算服务,仍执行市内就医时的标准。
温馨提示:微信搜索公众号淮南本地宝,关注后在对话框回复【职工医保】可获取医保业务办理入口以及职工医保参保、待遇、报销办理指南等信息。